Тоны и шумы сердца при аускультации митрального стеноза

Пресистолический шум при митральном стенозе

Наиболее частыми данными, получаемыми при физикальном обследовании пациентов с митральным стенозом, являются нерегулярный пульс, обусловленный ФП, и признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Классический диастолический шум и громкий I тон часто трудно оценить.

У пациентов с тяжелым хроническим митральным стенозом, низким СВ и системной вазоконстрикцией может быть характерный розовато-фиолетовый (цианотичный) румянец на щеках (facies mitralis). Артериальный пульс обычно в норме, но при сниженном УО пульс может иметь малое наполнение. Югулярный венозный пульс обычно проявляется выступающей a-волной у пациентов с синусовым ритмом и повышенным ЛСС.

У пациентов с ФП х-спад югулярного венозного пульса исчезает и имеется только один пик v-волны или c-v-волна за весь сердечный цикл. При пальпации верхушки сердца ЛЖ обычно не выявляется; наличие пресистолической расширенной волны или волны раннего диастолического наполнения свидетельствует против тяжелого митрального стеноза. Наличие легко пальпируемого ударного I тона (S1) предполагает, что передняя митральная створка податлива. Когда пациент находится в положении лежа на левом боку, диастолическое дрожание вследствие митрального стеноза пальпируется на верхушке.

У пациентов с ЛГ часто пульсация ПЖ определяется в парастернальной области слева. Значительно увеличенный ПЖ может смещать ЛЖ кзади, в результате возникает верхушечный толчок выступающего ПЖ, что можно легко спутать с верхушечным толчком ЛЖ. У пациентов с митральным стенозом и легочной гипертензией (ЛГ) может определяться громкий легочный тон закрытия во втором межреберье слева.

а) Аускультация при митральном стенозе. Аускультативные признаки митрального стеноза включаю т усиленный I тон (S1) с удлинением интервала Q-S1, коррелирующего с уровнем давления в ЛП. Акцентуация S1 возникает, когда створки МК подвижны. Это обусловлено отчасти скоростью, с которой давление в ЛЖ растет после закрытия МК, а также широкой экскурсией закрывающихся створок. Выраженная кальцификация и/или утолщение створок МК уменьшают амплитуду S1, вероятно из-за уменьшения подвижности створок.

По мере роста давления в легочной артерии тон закрытия ПК (Р2) сначала усиливается и широко проводится и часто его легко услышать как в области МК, так и над аортой. С повышением давления в легочной артерии в дальнейшем расщепление II тона (S2) сужается из-за снижения податливости легочного сосудистого русла и более раннего закрытия ПК. Наконец, S2 становится единым и усиленным.

Другими признаками тяжелой ЛГ могут быть неклапанный легочный тон изгнания, который уменьшается во время вдоха вследствие дилатации ЛА, систолический шум ТР (Т9), шум ПР (Graham Steell) и IV тон (S4), создаваемый ПЖ. III тон (S1), создаваемый ЛЖ, у пациентов с митральным стенозом отсутствует, если нет сопутствующей существенной МР или АР.

Щелчок открытия митрального клапана (МК) вызывается внезапным напряжением створок клапана после того, как створки клапана открылись. Щелчок открытия возникает, когда движение створок МК в полость ЛЖ внезапно прекращается. Щелчок открытия чаще всего легко выслушивается на верхушке с помощью диафрагмы стетоскопа. Щелчок открытия отличается от Р2, т.к. появляется позже, если нет БПНПГ. Кроме того, щелчок открытия обычно более громкий на верхушке, в то время как S2 лучше слышен на основании сердца. МК не является полностью ригидным, если он создает щелчок открытия, который обычно сопровождается усиленным S1. Кальцификация, ограниченная краем створок МК, не препятствует появлению щелчка открытия, хотя кальцифицируются как сам клапан, так и края створок.

Щелчок открытия МК следует за А2 через 0,04-0,12 сек; этот интервал изменяется обратно пропорционально давлению в ЛП. Короткий интервал A2-OS — надежный показатель тяжести митрального стеноза, но для точной оценки длительности этого интервала нужен значительный опыт.

б) Диастолический шум митрального стеноза. Этот низкочастотный и грохочущий шум лучше слышен на верхушке с помощью «колокола» стетоскопа в положении пациента на левом боку. Мягкий шум ограничивается верхушкой, но когда он громкий, он может проводиться в левую подмышечную область или в область у нижнего левого края грудины. Интенсивность диастолического шума не имеет тесной связи с тяжестью стеноза, но продолжительность шума является основанием для оценки тяжести стеноза МК. Шум сохраняется до тех пор, пока атриовентрикулярный градиент слева превышает 3 мм рт. ст. Шум обычно начинается сразу после щелчка открытия.

При легком митральном стенозе ранний диастолический шум короткий, но при наличии синусового ритма шум продолжается в пресистоле. При тяжелом митральном стенозе шум голодиастолический с пресистолическим усилением при сохранном синусовом ритме.

Диастолический грохочущий шум митрального стеноза лучше всего слышен с помощью «колокола» стетоскопа на верхушке сердца в положении пациента лежа на левом боку. Этот низкочастотный звук часто труден для восприятия и может маскироваться в случае толстой стенки грудной клетки, эмфиземы легких или низкого СВ с низкой скоростью кровотока через МК. Кроме того, шум часто пропускается, если не используют пальпацию для определения положения верхушки ЛЖ и области, в которой должна быть выполнена аускультация. «Немой» стеноз наблюдается обычно при выраженной дилатации ПЖ. ПЖ занимает область верхушки сердца, ЛЖ поворачивается кзади, и СВ уменьшается, поэтому шум либо совсем не слышен, либо его удается услышать только по средней подмышечной или задней подмышечной линии.

Чтобы облегчить аускультацию шума, нужно увеличить у пациента СВ, для чего пациента просят подняться по лестнице или пройти по коридору, затем он должен принять горизонтальное положение па левом боку и задержать дыхание.

в) Динамическая аускультация при митральном стенозе. При митральном стенозе диастолический шум и щелчок открытия часто уменьшаются на вдохе и увеличиваются во время выдоха, что прямо противоположно тому, что происходит при трикуспидальном стенозе. Интервал А2—OS во время вдоха увеличивается, и могут быть последовательно слышны три тона — А2, Р2 и щелчок открытия. Когда пациент резко встает, уменьшается венозный возврат и снижается давление в ЛП, в результате интервал A2-OS увеличивается. Этот прием помогает отличить комбинацию А2 и щелчка открытия от расщепленного S2, который уменьшается при резком вставании. Напротив, во время физической нагрузки интервал A2-OS достоверно уменьшается, т.к. давление в ЛП повышается.

Диастолический грохочущий шум митрального стеноза уменьшается во время пробы Valsalva и при всех состояниях, при которых уменьшается скорость трансмитрального кровотока. Такие пробы, как кашлевая, изометрическая или изотоническая нагрузка и резкое приседание, могут усилить слабый или неясный шум митрального стеноза.

г) Другие аускультативные данные при митральном стенозе. У пациентов С тяжелым митральным стенозом в четвертом межреберье в левой парастернальной области могут быть слышны пансистолический шум ТР и S3, создаваемый ПЖ. Эти признаки, вторичные по отношению к ЛГ, можно спутать с признаками МР. Однако инспираторное усиление шума и S3 и выступающая v-волна на кривой югулярного венозного пульса помогают установить происхождение шума из ТК. Высокочастотный убывающий (типа декрещендо) диастолический шум вдоль левого края грудины у пациентов с митральным стенозом и ЛГ может быть обусловлен ПР (шум Graham Steell), но часто вызывается сопутствующей АР.

д) Дифференциальная диагностика митрального стеноза. Митральный стеноз — редкий диагноз в развитых странах. У пациентов в этих странах диастолическая вибрация на верхушке в большинстве случаев является следствием других причин. У пожилых пациентов диастолическая вибрация па верхушке — чаще всего следствие кальцификации кольца МК (в 90% случаев диастолического шума на верхушке нет доказательств митрального стеноза по данным ЭхоКГ). При тяжелой МР, как и в любом состоянии, когда увеличивается кровоток через нестенозированный МК (например, при ДМЖП), возможен также короткий диастолический шум, возникающий после S3. Миксома ЛП может давать аускультативную картину, похожую на ту, которая наблюдается при митральном стенозе ревматического происхождения.

Диастолическая вибрация также может быть у некоторых пациентов с ГКМП, вызванной ранним диастолическим кровотоком в полость гипертрофированного неэластичного ЛЖ.

Видео методики аускультации сердца

1. Тоны сердца в норме:

— Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации

2. Стеноз митрального клапана:

— Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации

3. Систолические шумы сердца:

— Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации

Все остальные шумы и тоны аускультации сердца вы можете найти в этой статье.

Митральный стеноз

Классификация шумов.

Составляющие компоненты шума.

1. Вихревой (1000 Гц) – перемещение частиц крови, трение их между собой.

2. Псевдозвук – обтекание потоком крови плотных структур (створок, сухожильных нитей).

3. Тканевой (30-40Гц) – вибрация клапанов и сосудистых стенок под ударом атакующей струи.

Все шумы, выслушиваемые при аускультации сердца, делятся на интракардиальные (внутрисердечные) и экстракардиальные (внесердечные). К последним относятся шум трения перикарда, плевро-перикардиальный шум, кардио-пульмональный шум и перитонео-перикардиальный шум.

Интракардиальные шумы делятся на органические, органо-функциональные и функциональные.

Функциональные шумы бывают 4 типов:

1. Дистонические – при изменении тонуса папиллярных мышц.

Читайте также:  Что делать с одышкой, и с каким кашлем идти к врачу

2. Тахемические – при увеличении скорости кровотока.

3. Шумы роста – при быстром росте тканей сердца у подростков.

4. Транспозиционные – при смещении сердца и перегибах крупных сосудов.

Органо-функциональные (миокардиопатические) шумы бывают 3 типов:

1. Миастенические – при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц.

2. Релятивные – при чрезмерном растяжении полостей с формированием относительной недостаточности клапанов.

3. Дистопические – при нарушении топографических отношений отделов сердца вследствие их изменений.

Органические шумы подразделяются на:

1. Клапанные – при поражении клапанного аппарата сердца (створок, отверстий).

2. Мышечные – при папиллярной недостаточности и субаортальном стенозе.

3. Апертальные – при патологических сообщениях между полостями сердца и крупными сосудами.

4. Туберальные – при склеротических неровностях в сосудах.

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолический и диастолический шумы. Если шум занимает всю систолу, он называется пансистолическим, если первую треть систолы – протосистолическим, среднюю треть – мезосистолическим, последнюю треть – телесистолическим. Если шум занимает всю диастолу, он называется голодиастолическим, первую треть диастолы – протодиастолическим, среднюю треть – мезодиастолическим, последнюю треть – пресистолическим.

Шумы могут быть громкими и тихими, длинными и короткими. Отличаются они также и по тембру: мягкие, дующие, скребущие, пилящие, музыкальные.

По интенсивности шумы могут быть нарастающими (крещендо), убывающими (декрещендо), ромбовидными или нарастающе-убывающими (крещендо-декрещендо), лентовидными, веретенообразными и в виде «органных труб». Такие же формы шумов регистрируются графически при записи ФКГ.

Шумы могут проводиться с места своего возникновения в другие точки аускультации. И здесь вновь нужно вспомнить физику. Как известно, скорость распространения звука в воздухе 333 м/сек, в воде -–1440 м/сек, а в крови 1000 м/сек. Отсюда следует, что по току крови, как иногда ошибочно указывается в некоторых учебниках, шумы проводиться не могут, т.к. скорость кровотока почти в 1000 раз меньше скорости распространения звука. Проведение шумов осуществляется по плотным тканям сердца и сосудов. Именно поэтому систолические шумы проводятся лучше диастолических, ведь в период систолы миокард напряжен, а, следовательно, обладает лучшими звукопроводящими свойствами. При проведении шума звучность его ослабевает, т.к. почти 70-95% звука рассеивается, высокочастотный компонент шума поглощается.

Знать особенности проведения шума очень важно для дифференциальной диагностики пороков сердца, т.к. различные пороки могут давать похожую аускультативную картину. Например, при митральной недостаточности выслушивается систолический шум, эпицентр которого находится на верхушке сердца, а проводится шум на основание сердца, при аортальном стенозе шум также систолический, но эпицентр его, наоборот, на основании, а проводится он на верхушку сердца. И если при аускультации сердца выслушивается систолический шум и на верхушке, и на основании сердца, всегда надо решать вопрос: поражен один клапан или два. Конечно, у каждого из этих шумов есть свои акустические особенности: при митральной недостаточности шум возникает одновременно с I тоном, проводится еще и в левую подмышечную область, а при аортальном стенозе шум мезосистолический, проводится на сосуды шеи. Но выявление этих акустических особенностей шумов требует определенного опыта, да и выраженность их бывает не всегда явной. Поэтому для решения вопроса о том, сколько шумов выслушивается в описанном случае прибегают к следующему приему: проводят непрерывную аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум. Если шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, то это два различных шума. Если шум постепенно ослабевает до исчезновения, то мы движемся от его эпицентра к месту проведения, и это один шум. Если шум постепенно усиливается, то это также один шум, а мы движемся от места проведения к эпицентру.

Очень важно знать, в каком положении больного или с помощью каких специальных приемов лучше выслушивается тот или иной шум. Систолические шумы лучше выслушиваются в положении больного лежа, т.к. облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока, а диастолические – в вертикальном положении больного, т.к. облегчается кровоток в желудочки из предсердий и сосудов. О специальных приемах при аускультации отдельных шумов мы поговорим позже.

Характеризуя выслушанный сердечный шум, всегда надо следовать определенному плану, чтобы наиболее полно определить все характеристики этого шума, что поможет правильно выявить его происхождение.

Во-первых, необходимо определить фазовую принадлежность шума, т.е. систолический он или диастолический. Во-вторых, свойства этого шума (тембр, продолжительность, интенсивность). В-третьих, найти эпицентр шума, т.е. место его наилучшего выслушивания. Как правило, эпицентр шума расположен над местом его образования, однако, в некоторых случаях шум лучше выслушивается вдали от места возникновения. В-четвертых, следует оценить проведение шума. В-пятых, определить акустические особенности шума, а именно:

· Связь с I или II тоном.

· Изменения шума в положениях больного стоя и лежа.

· Изменения шума в положениях больного на левом и правом боках.

· Изменения шума при вдохе и выдохе.

И, наконец, в-шестых, определить, как выглядит шум графически (последнее можно сделать как при записи ФКГ, так и оценивая интенсивность шума аускультативно).

Перейдем к изучению свойств отдельных шумов при различных клапанных пороках сердца.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение строения сердца, нарушающее его функцию. Клапанные пороки сердца могут проявляться в виде недостаточности клапанов или в виде стеноза клапанных отверстий. Недостаточность клапана возникает в результате укорочения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия. Стеноз отверстия формируется вследствие образования спаек между створками, что ведет к их неполному открытию.

Начнем с наиболее часто встречающегося порока – недостаточности митрального клапана. Причиной возникновения шума при данном пороке является то, что в период систолы укороченные митральные створки не прикрывают полностью митральное отверстие. И как только давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. с начала фазы изометрического напряжения, начинается регургитация (обратный ток) крови из желудочка в предсердие. А так как полуприкрытое митральное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Следует заметить, что шум появляется при объеме регургитации более 50 мл.

По фазовой принадлежности шум систолический.

Эпицентр шума находится на верхушке сердца.

Шум проводится влево, в подмышечную область (0 точка – передняя подмышечная линия, 5-е межреберье), а также к левому предсердию – 2-е межреберье у левого края грудины (точка Наунина).

Тембр и продолжительность шума зависят от выраженности регургитации и степени порока.

Акустические особенности шума:

· Шум начинается одновременно с I тоном (тамшш-та), т.к. и регургитация, и закрытие митральных створок начинается в тот момент, когда давление в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, т.е. в конце фазы асинхронного напряжения желудочков. Как вы помните из материала прошлой лекции, I тон при митральной недостаточности ослаблен; и если выраженность шума велика, то I тон может быть вовсе не слышен (ШШ-та) (т.н. феномен «маскировки»).

· Лучше данный шум выслушивается в положении больного лежа, т.к. облегчается регургитация и увеличивается ее скорость.

· Еще лучше шум выслушивается в положении больного лежа на левом боку, т.к. при этом положении сердце обнажается из-под края легкого, что облегчает аускультацию.

· Лучше шум выслушивается также при выдохе, т.к. в этот момент увеличивается приток крови к левому сердцу, а, следовательно, и выраженность регургитации.

· По своей интенсивности и графически шум является убывающим, т.к. по мере опорожнения желудочка в систолу степень регургитации уменьшается; при очень выраженной недостаточности шум может приобретать близкую к лентовидной форму.

Причиной формирования шума при данном пороке является то, что во время диастолы кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит через более узкое, чем в норме митральное отверстие, что создает условия для возникновения вихревых потоков. Однако, здесь следует вспомнить тот факт, что для образования шума необходимо не только наличие сужения, но и достаточно высокая скорость кровотока, поэтому в фазу медленного пассивного наполнения желудочков, когда скорость кровотока мала, шум при митральном стенозе не возникает. Благоприятные условия для формирования шума при митральном стенозе есть в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков и в фазу систолы предсердий, т.е. возможно формирование 2 шумов.

Как вы помните из материала предыдущей лекции, при митральном стенозе на верхушке сердца выслушивается следующая тоновая мелодия: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального клапана, который возникает через 0,075-0,12 сек после II тона (ТАМ-та-ра) («ритм перепела»). В тот момент, когда происходит открытие митрального клапана, кровь начинает активно поступать из левого предсердия в левый желудочек, т.е. начинается фаза быстрого пассивного наполнения желудочков. Из-за наличия препятствия (стеноза) движение крови становится турбулентным и появляется шум.

По своей фазовой принадлежности шум диастолический (мезодиастолический).

Эпицентр шума – верхушка сердца, иногда III-IV межреберье слева от грудины.

Как и все диастолические шумы проводится плохо.

· Всегда отстоит от II тона, начинается одновременно с щелчком открытия митрального клапана (ТАМ-та-рашш).

Читайте также:  Бура в глицерине при молочнице

· Лучше выслушивается в вертикальном положении больного, т.к. благодаря силе тяжести скорость кровотока через митральное отверстие увеличивается.

· Неплохо шум также выслушивается в положении больного лежа на левом боку.

· Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.

· Графически шум выглядит как убывающий, т.к. по мере опорожнения левого предсердия скорость кровотока уменьшается, что приводит к ослаблению шума до полного его исчезновения в фазу медленного пассивного наполнения желудочков. Крайне редко мезодиастолический шум имеет ромбовидную конфигурацию.

Второй шум, который может выслушиваться при митральном стенозе, появляется в фазу систолы предсердий, когда скорость кровотока через митральное отверстие вновь возрастает. Для формирования этого шума крайне важно, чтобы предсердие сокращалось как единое целое, поэтому при таком нарушении ритма как мерцательная аритмия, когда сокращаются попеременно лишь отдельные волокна миокарда предсердий, данного шума быть не может.

Итак, по своей фазовой принадлежности шум пресистолический, эпицентр его – верхушка сердца, реже — III-IV межреберья у левого края грудины. Шум практически никуда не проводится, редко при гипертрофии правого желудочка и ротации сердца проводится недалеко влево. Благодаря наличию в частотном спектре данного шума большого количества низкочастотных составляющих (их обуславливают колебания стенок левого предсердия), шум иногда сопровождается пресистолическим дрожанием грудной стенки, которое образно называется «кошачье мурлыканье».

· Примыкает к I тону, обрывается им (шшТАМ-та-ра).

· Так же как и мезодиастолический, пресистолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, а при невозможности такового – в положении больного на левом боку.

· Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.

· По конфигурации пресистолический шум является нарастающим, хотя с физической точки зрения он должен быть ромбовидным (начинается сокращение предсердия – шум усиливается, угасает сокращение предсердия – шум убывает). Однако в действительности шум обрывается на своем пике I тоном, т.к. давление в левом желудочке становится выше, чем давление в левом предсердии (а, следовательно, появляется I тон) раньше, чем наступает полное расслабление предсердия.

Причины возникновения шумов при трикуспидальных пороках сердца и сами шумы аналогичны таковым при митральных пороках. Имеется лишь несколько отличительных черт:

¨ Местом наилучшего выслушивания этих шумов является основание мечевидного отростка, либо V межреберье у левого края грудины.

¨ Усиление шумов при трикуспидальных пороках происходит в процессе вдоха (проба Щербы) и на высоте вдоха (проба Роверо-Корвальо), т.к. увеличивается приток крови к правой половине сердца.

¨ Систолический шум при трикуспидальной недостаточности проводится вдоль левого края грудины и практически не проводится влево.

¨ При трикуспидальном стенозе пресистолический шум имеет ромбовидную конфигурацию. Объясняется это следующим: градиент давления между правым предсердием и правым желудочком меньше, чем между левым предсердием и левым желудочком, поэтому трикуспидальный клапан открывается раньше, чем митральный, а закрывается позже. Разница эта в норме составляет 0,02 сек, поэтому аускультативно не воспринимается. Однако эта разница ведет к тому, что при трикуспидальном стенозе щелчок открытия трикуспидального клапана появляется раньше, ближе к II тону, следовательно, раньше появляется мезодиастолический шум, и раньше появляется пресистолический шум. Остается достаточно времени, чтобы произошло и нарастание, и убывание шума, а только затем появится I тон. В силу вышесказанного пресистолический шум при трикуспидальном стенозе носит название раннего пресистолического шума.

СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ: характеристика шумов при аортальных пороках сердца, мышечные, функциональные, органо-функциональные и экстракардиальные шумы

В данной лекции будет продолжен разговор о сердечных шумах при клапанных пороках, а также изложены механизмы образования, аускультативные особенности и диагностическое значение других сердечных шумов.

Митральный стеноз, симптомы и лечение

В норме левое предсердно-желудочковое отверстие довольно широкое (3-4 см2), что позволяет крови при открытых створках левого предсердно-желудочкового клапана беспрепятственно изливаться в начале диастолы под силой тяжести, а в конце — активно из левого предсердия в левый желудочек благодаря систоле левого предсердия.

При сужении левое предсердно-желудочковое отверстие может уменьшаться до 2,5- 1 см в зависимости от степени стеноза. Последний вызывается тяжелым ревматическим процессом, поражающим створки клапанов, хорды, сосочковые мышцы, а также сухожильное кольцо, к которому прикрепляются створки клапана своим основанием. Следует отметить, что у детей патологический процесс вначале поражает толщу створки, а затем распространяется на ее основание и ткани вокруг левого предсердно-желудочкового отверстия. Вот почему в детском возрасте перенесенный ревмокардит чаще вначале сопровождается развитием митральной недостаточности. При дальнейшем течении активного процесса только через 2-5 лет появляются выраженные признаки митрального стеноза. Следует отметить, что у детей, перенесших ревмокардит, митральный стеноз может развиваться исподволь, незаметно, медленно, без рецидива или с наличием его. В результате рубцовых изменений в области комиссур, между основаниями створок, наступает их срастание, что вызывает сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Поражаются также хорды (огрубление, укорочение). Происходит значительное огрубение и резкое утолщение створок левого предсердно-желудочкового клапана. Склеротический процесс, как правило, распространяется на пристеночный эндокард левого предсердия.

В зависимости от характера изменений Е. А. Дамир и А. Н. Бакулев выделяют три анатомических варианта митрального стеноза.

1. Умеренно выраженные изменения створок клапана, укорочение хорд, сращение фиброзных створок по краям. Отверстие умеренно сужено.

2. Воронкообразная форма левого предсердно-желудочкового клапана в виде «рыбьего рта».

3. Митральный стеноз сопровождается сращением створок и хорд, в результате чего возникает двойное сужение.

Механизм нарушения гемодинамики при митральном стенозе сводится к следующему. Во время диастолы кровь из левого предсердия с трудом поступает в левый желудочек через суженное отверстие. Повышается нагрузка на мышцу левого предсердия, которой необходимо преодолеть препятствие и перекачать тот же объем крови через суженное отверстие. Прохождение крови через него сопровождается мягким диастолическим шумом, усиливающимся в пресистоле, нарастающим к I тону во время активного сокращения мышцы левого предсердия (его систолы), сопровождающимся ускорением тока крови с усиленным завихрением.

В формировании протомезодиастолического шума участвуют также сросшиеся створки левого предсердно-желудочкового клапана, приводящиеся в движение током и завихрением крови, поступающей в левый желудочек. Клапанный компонент шума занимает в основном низкие частоты. Со временем в левом предсердии повышается давление из-за скопления крови, что приводит к его дилатации и увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения (легочных венах, а затем и легочной артерии). В результате длительного застоя в малом круге кровообращения развиваются дистрофические, а затем пролиферативные процессы в сосудах и межклеточной ткани. Повышение проницаемости сосудов приводит к возникновению отека вокруг капилляров. Резко нарушается газообмен в системе капилляры-альвеолы, что отражается на клинической картине заболевания (хроническая гипоксия, уменьшение жизненной емкости легких, или ЖЕЛ, дыхательная недостаточность).

Из-за переполнения кровью левого предсердия и малого круга кровообращения меньше крови поступает в левый желудочек, который недогружен. Объем его меньше нормы, сокращение происходит при уменьшенном количестве крови, в результате чего запаздывает сокращение сосочковых мышц, увеличивается расстояние между компонентами I тона. Возникает хлопающий I тон. Определенную роль играет также большая степень напряжения клапанов в начале систолы, что сопровождается их быстрым захлопыванием в результате изменения величины давления в предсердиях и желудочках.

Стойкое высокое давление в малом круге кровообращения приводит к перенапряжению мышцы правого желудочка, которому приходится выбрасывать кровь в легочную артерию против повышенного давления. В результате усиленной работы правого желудочка застой крови в малом круге увеличивается. Из-за перенапряжения мышцы правого желудочка возникает ее гипертрофия, а в дальнейшем и дилатация полости правого желудочка, что сопровождается появлением симптомов сердечной недостаточности по правожелудочковому типу (увеличение печени, отеки на нижних конечностях и др.). На конечном этапе развития недостаточности появляется асцит.

В этот период при митральном стенозе развиваются пристеночные тромбы в левом предсердии, что может приводить к тромбозу сосудов головного мозга и других органов с развитием соответствующих осложнений.

Симптомы . Митральный стеноз у детей длительное время может протекать в скрытой форме и клинически не проявляться. Вот почему для раннего его распознавания важное значение имеют повторные клинико-инструментальные исследования. При прогрессировании стеноза появляются первые его симптомы: одышка при обычной физической нагрузке (подъеме по лестнице на 2-3-й этаж, быстрой ходьбе и особенно при беге), боль в области сердца, сердцебиение, особенно при физической нагрузке. В поздней стадии процесса и при выраженных застойных явлениях в легких иногда наблюдается кровохарканье. При большой дилатации полости правого желудочка может развиваться относительная недостаточность правого предсердно-желудочкового отверстия с возникновением определенных симптомов.

Часто отмечаются бледность кожи, вначале интенсивная окраска, а в дальнейшем — фиолетовый оттенок губ и ногтей. При выраженном стенозе наблюдаются значительный цианоз слизистых оболочек и ногтей, ограниченный румянец щек («румянец куклы»).

При осмотре сердечной области верхушечный толчок ослаблен, что связано с уменьшением наполнения левого желудочка. При выраженном стенозе и гипертрофии мышцы правого желудочка сердце поворачивается вокруг своей оси и правый желудочек прилегает к передней грудной стенке, в результате чего сокращения правого желудочка передаются на ткани грудной стенки. Наблюдается пульсация над поверхностью сердца, в межреберных промежутках и надчревной области. Следует отметить, что уже на ранних этапах развития митрального стеноза при пальпации надсердечной области выявляется пресистолическое дрожанье («кошачье мурлыканье»), обусловленное низкочастотным компонентом пресистолического шума над точкой выслушивания левого предсердно-желудочкового клапана. Пульс обычной частоты. Артериальное давление в норме. Правая граница сердца может оставаться в норме; она сдвигается вправо при дилатации правого желудочка. Левая граница сердца в норме или даже сдвинута кнутри. Верхняя граница, как правило, смещена кверху за счет гипертрофии, а в дальнейшем — дилатации левого предсердия.

Читайте также:  МКБ 10 - Доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата (D31)

При аускультации уже в ранний период митрального стеноза отмечается хлопающий I тон. Выслушивается пресистолический шум, нарастающий к I тону, с которым он сливается. Шум лучше всего улавливается над верхушкой сердца или кнутри от нее, на довольно ограниченной площади, особенно при положении ребенка на левом боку, что способствует его проведению на переднюю грудную стенку в результате приближения к ней левого предсердия. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией. При выраженном стенозе может определяться расщепление II тона над легочной артерией за счет щелчка открытия левого предсердно-желудочкового клапана.

Выраженный стеноз сопровождается мягким дующим диастолическим шумом, который начинается в протодиастоле, может занимать мезодиастолу и даже всю диастолу и, как правило, усиливается в пресистоле. Выявлению шума в пресистоле уже на раннем этапе формирования порока способствуют физическая нагрузка и проба с амилнитритом, приводящие к появлению пресистолического шума, отсутствовавшего до пробы.

При выраженном стенозе митрального отверстия с признаками декомпенсации отмечаются изменения в малом круге (застойные хрипы, ортопноэ, одышка, увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит). Артериальное давление у таких больных снижается, появляется тахикардия.

Данные инструментальных методов исследования . На рентгенограмме выявляется типичная форма сердца со сглаженной талией, выпячивающейся другой левого предсердия. Резко выражен симптом девиации пищевода при введений в него контрастного вещества. В более поздней стадии расширяется — тень сердца за счет правого желудочка. Развиваются застойные явления в легких.

На ФКГ I тон резко усилен, с большой амплитудой осцилляции, отмечается нарастающий пресистолический шум типа crescendo, сливающийся с I тоном. Шум регистрируется на всех частотах, особенно на средних и высоких, появляется раньше зубца Р на ЭКГ. Механическая систола несколько укорочена, диастола — удлинена.

Наблюдается типичный для митрального стеноза щелчок открытия левого предсердно-желудочкового клапана, который локализуется после II тона, отступя 0,03-0,12 с. Этот интервал уменьшается при более выраженном сужении. При повышении давления в малом круге кровообращения отмечается расщепление II тона, усиление амплитуды второго компонента II тона (Р), превышающего амплитуду аортального компонента. При выраженной гипертензии малого круга регистрируется также ранний систолический щелчок, отражающий вибрацию стенки легочной артерии при растяжении ее мощной струей крови, выбрасываемой в сосуд правым желудочком.

На ПКГ у детей с митральным стенозом наблюдается увеличение периода напряжения за счет фазы асинхронного сокращения, что в значительной мере обусловлено как пороком, так и снижением функционального состояния гипертрофированного и дистрофически измененного миокарда. Одновременно увеличивается внутрисистолический показатель изгнания, уменьшается коэффициент Блюмбергера, уменьшается период изгнания (уменьшение систолического объема крови).

Патогномоничным качественным признаком стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия на эхокардиограмме является однонаправленное диастолическое движение обеих створок левого предсердно-желудочкового клапана в результате сращения комиссур, высокое расположение их в полости левого желудочка.

Движение задней створки вперед во время диастолы позволяет диагностировать митральный стеноз и у больных с тахикардией.

При митральном стенозе отмечается значительное снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки левого предсердно-желудочкового клапана. Створки клапана на протяжении всей диастолы находятся в предельно открытом состоянии. Скорость раннего прикрытия передней створки во время диастолы обратно пропорциональна степени сужения. При большой степени стеноза она резко снижается и может достигать 0.

На эхокардиограмме у больных с митральным стенозом можно отметить высокое расположение левого предсердно-желудочкового клапана в полости левого желудочка, створки клапана регистрируются в середине полости или выше. Во время систолы клапан отстоит от задней стенки левого желудочка на 1-3 см и соответственно уменьшается расстояние между клапаном и межжелудочковой перегородкой, что связано с укорочением хорд.

Переднезадний размер левого предсердия резко увеличивается. Объем левого желудочка в пределах нормы или на нижней его границе, ударный объем умеренно снижен.

Течение и исход . Митральный стеноз — один из наиболее неблагоприятных пороков. В случае его прогрессирования довольно быстро может наступить декомпенсация, которая развивается по правожелудочковому типу по тому же механизму, что и при митральной недостаточности. В результате ослабления мышцы правого желудочка развивается застой крови в большом круге, так как он не в состоянии перекачать всю кровь против высокого давления в систему легочной артерии. При этом уменьшается давление в малом круге, что приносит некоторое субъективное облегчение больным. Однако при дальнейшем ослаблении мышцы правого желудочка компенсация становится более выраженной и процесс прогрессирует. Декомпенсация при митральном стенозе может наступить уже через 3-8 лет.

А. Н. Бакулев, Е. А. Дамир выделяют 5 стадий развития митрального стеноза, приняв основным показателем нарушения гемодинамики в малом круге выраженность одышки: I — полная компенсация, одышки нет; II — одышка при физической нагрузке, нет в покое; III — одышка в покое (постоянная), симптомы застоя в большом круге кровообращения; IV — тяжелая одышка, резко выраженные признаки нарушения кровообращения в большом круге, мерцательная аритмия; V — терминальная дистрофическая по Стражеско и Василенко. Классификацию следует применять только у старших детей. У детей младшего возраста степень стеноза можно определить с помощью вспомогательных методов исследования.

Митральный стеноз иногда осложняется развитием отека легких, легочного кровотечения при высокой легочной гипертензии, нарушением ритма и проводимости, тромбоэмболическими процессами в результате глубоких дистрофических и склеротических изменений в мышце левого предсердия. Появление мерцательной аритмии или тромбоэмболии всегда указывает на неблагоприятное течение и исход порока.

Диагностика и дифференциальная диагностика . Следует дифференцировать митральный стеноз органический и относительный, возникающий при значительном поражении миокарда и отеке пораженных тканей в области предсердно-желудочкового отверстия. Однако в этом случае клиническим симптомом стеноза является только диастолический шум, который на ФКГ регистрируется на низких и средних частотах, короткий, малоамплитудный, расположен в мезодиастоле, как бы продолжает III тон. При сформированном же пороке шум более выражен, отличается стойкостью.

Большое значение имеет наблюдение заболевания в динамике. При относительном митральном стенозе с угасанием активного процесса в миокарде диастолический шум исчезает, при органическом пороке интенсивность его увеличивается. Появляются другие симптомы болезни.

Диастолический шум при митральном стенозе следует отличать от диастолического шума при аортальной недостаточности, в начальной стадии ее развития. Однако в последнем случае отсутствуют хлопающий I тон, пресистолический шум, усиливающийся после нагрузки и пробы с амилнитритом, акцент II тона над легочной артерией. При митральном стенозе шум выслушивается над верхушкой сердца, а при аортальной недостаточности — над аортой и в четвертом межреберье у левого края грудины. На рентгенограмме отсутствует выпячивание конуса легочной артерии и левого предсердия, талия выражена, левый желудочек гипертрофирован.

На ЭКГ регистрируются левограмма, перегрузка левого желудочка. Время местного отклонения увеличено по левым грудным отведениям.

С помощью ПКГ при аортальной недостаточности выявляют выраженное уменьшение периода напряжения, увеличение периода изгнания, увеличение коэффициента Блюмбергера. При митральном стенозе эти показатели значительно отличаются.

Данные эхокардиографии также отличаются при этих пороках.

На ФКГ при аортальной недостаточности диастолический шум начинается сразу после II тона (протодиастолический), регистрируется лучше всего над аортой и по левому краю грудины (особенно в четвертом межреберье у левого края грудины). Усилены первый компонент II тона над аортой, верхушечный толчок, левая граница сердца смещена влево. При пробе с амилнитритом шум почти полностью исчезает.

Лечение митрального стеноза . В случае подозрения на митральный стеноз врач обязан госпитализировать ребенка в специализированное кардиологическое отделение для всестороннего обследования. При этом необходимо решить вопрос об активности ревматического процесса и адекватной противоревматической терапии, определить вид порока (органический митральный стеноз или относительный). При подтверждении диагноза истинного порока следует после учета показаний и противопоказаний вместе с кардиохирургом решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства (митральная комиссуротомия).

Дети с митральным стенозом могут оздоравливаться в местных кардиоревматологических санаториях. Им проводят противорецидивную профилактику ревматизма (санация очагов хронической инфекции, повторные курсы противовоспалительных препаратов, бициллина и др.).

На курорты детей с митральным стенозом направлять не следует. Необходимо ограничить физическое напряжение. Физкультурой в школе дети занимаются по индивидуальному плану (подготовительная группа). Противопоказаны длительные походы, туристические маршруты. Больного 4 раза в год тщательно обследуют врачи кардиоревматологического кабинета поликлиники или ревмодиспансера. Периодически проводят полное клинико-инструментальное обследование для исключения прогрессирования стеноза и выяснения функционального состояния сердечной мышцы. При появлении признаков декомпенсации больного госпитализируют, проводят лечение сердечной недостаточности.

Больных с выраженным митральным стенозом освобождают от экзаменов в школе.

Ссылка на основную публикацию
Тонкости орального секса Портал для Блондинок
Пять главных правил безопасного секса в период самоизоляции от COVID-19 Если очень хочется, то можно. Только осторожно С точки зрения...
Тихомирова Елена Александровна Диетолог, терапевт отзывы, онлайн запись, цена приема 1800 руб
Тихомирова Елена Александровна Тихомирова Елена Александровна, найдено отзывов: 70 , опыт работы: 20 лет консультирует пациентов по вопросам избыточного веса,...
Т-лимфоцитов, их антигензависимая и антигенезависимая дифференцировка, характеристика рецепторов
Т- лимфоцитов. Антигензависимая пролиферация 1208 Т-лимфоциты, они дифференцируются в вилочковой железе — тимусе, поступают в кровь и лимфу и заселяют...
Тонометры для измерения глазного давления купить в Москве в интернет магазине ��
Тонометры внутриглазного давления Товаров в группе: 8 Комплекты и наборы оборудования Медоборудование Расходные материалы Рентгенозащита Физиотерапия Бактерицидные облучатели и рециркуляторы...
Adblock detector