Сывороточная и лекарственная болезнь — симптомы болезни, профилактика и лечение Сывороточной и лекар

Лекарственная болезньОсложнения фармакотерапии и их профилактика

Primum non nocere.
Прежде всего не навредить.

Для соблюдения одного из основных принципов врачевания, необходимо учитывать не только положительные эффекты лекарственных средств (ЛС), но и их способность в ряде случаев вызывать осложнения. Оказывая терапевтическое действие, многие ЛС способны вызывать нежелательные реакции, являющиеся причиной тяжелых осложнений и даже летального исхода. В настоящее время существует огромное количество лекарственных препаратов, способствующих излечению и возвращению к жизни миллионов людей. Однако широкое применение ЛС, назначение длительных поддерживающих схем лечения при некоторых заболеваниях (коллагенозы, заболевания крови и т.д.) обусловили появление множества побочных реакций (ПР) ЛС. Участились случаи заболеваний, ранее считавшихся редкими (кандидозы, глубокие микозы и др.), и появляются новые, еще недостаточно изученные. Врачи и пациенты не всегда осознают, что практически любой симптом у людей разного возраста может быть вызван или усилен воздействием тех или иных ЛС. ПР возникают при приеме любых лекарственных препаратов. При амбулаторном лечении их частота достигает 10–20%; 0,5–5% больных нуждаются в лечении осложнений, вызванных фармакотерапией, в стационаре (Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., 1997). По данным различных специалистов, осложнения фармакотерапии выявляют у 3–40% пациентов (Чекман И.С., Пелещук А.П., Пятак О.А., 1987).

Согласно статистическим данным, для большинства медицинских препаратов риск развития аллергических реакций составляет от 1 до 3% (De Swarte R.D., Drug allergy, 1993). Известно, что частота возникновения ПР при стационарном лечении больных составляет от 1,5 до 35%, а срок госпитализации вследствие ПР ЛС увеличивается на 1–5,5 дня (Культей В.Г., 1998; Лепахин В.К., Астахова А.В., 1998). Летальность от ПР занимает 5-е место в мире после заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, онкологической патологии, травм. В некоторых странах (например, США) экономические затраты, связанные с проведением дополнительных мероприятий в случае развития ПР, составляют 76,6 млн долларов в год. ПР ЛС являются причиной смерти у 0,01% хирургического профиля и у 0,1% больных терапевтических стационаров (Bush W.H., Swanson D.P., 1995).

Лекарственная болезнь (ЛБ) — это различные проявления побочного действия ЛС на организм. Термин «лекарственная болезнь» впервые предложен российским ученым Е.А. Аркиным в 1901 г., обратившим внимание на то, что при втирании серно-ртутной мази у больного одновременно с сыпью появились симптомы общего поражения организма (анорексия, астения, лихорадка, диспепсические расстройства и т.д.). Наблюдая за симптоматикой, ученый высказал предположение о том, что данный симптомокомплекс вызван воздействием ЛС, а сыпь — лишь внешнее проявление основного заболевания. Эти лекарственные поражения нельзя называть сыпью, как было бы неправильно сыпь при кори назвать папулезной, а при скарлатине — эритематозной.

Первая половина ХХ в. характеризовалась успехами химиотерапии. В арсенал ЛС входили производные хинолина, бензола, пирозолоновые и сульфаниламидные препараты, антибиотики. Одновременно все больше накапливалось описаний осложнений, возникающих при их применении. Результаты обобщения этих данных свидетельствуют о том, что осложнения различны по механизму возникновения, патологическим изменениям и клиническим проявлениям. Разнообразие осложнений лекарственной терапии не позволяло привести их к единой нозологической форме, но было совершенно очевидно, что воздействие ЛС на организм человека — сложное биологическое явление, обусловленное многими механизмами, т.е. возникло понятие о ПР ЛС.

В 1968 г. на I Международном симпозиуме по побочным действиям ЛС А.Н. Кудрин предложил осложнения лекарственной терапии разделить на группы: истинно побочные действия ЛС, токсические эффекты ЛС, осложнения, связанные с внезапной отменой ЛС, индивидуальная непереносимость ЛС. Продолжая развитие учения о ЛБ, К. Ландштейнер (лауреат Нобелевской премии за открытие групп крови человека) в начале 70-х годов ХХ в. экспериментально доказал антигенность простых химических соединений, тем самым укрепив теоретическую основу о единстве механизмов реагирования организма на вещества небелковой природы. Нозологическую очерченность ЛБ обосновал Е.М. Тареев. Однако несмотря на то, что к настоящему времени собрано достаточное количество убедительных и неоспоримых фактов, подтверждающих нозологическую очерченность данной патологии, термином «ЛБ» принято обозначать всю группу нежелательных последствий активной лекарственной терапии, т.е. использовать его в качестве группового, а не нозологического понятия (Адо В.А., 1985).

Согласно Директиве 2001/83/ЕС Европейского парламента и Совета ЕС от 6 ноября 2001 г. «О своде законов Сообщества в отношении лекарственных препаратов для человека» (Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council, of 6 November 2001, on the Community code relating to medicinal products for human use. — Фармацевтический сектор: основа современного законодательства в Европейском Союзе. — К.: «МОРИОН», 2002), под ПР, понимают непреднамеренную и вредную для организма реакцию на лекарственный препарат, наблюдаемую у человека при его использовании в обычных дозах и в целях профилактики, диагностики или лечения заболевания или для восстановления, коррекции или модификации физиологических функций. Серьезная ПР — это реакция, вследствие которой наступает смерть, представляет угрозу для жизни, требует госпитализации или продления срока госпитализации, вызывает стойкую нетрудоспособность или инвалидность, либо врожденную аномалию/порок развития. Непредвиденная ПР — реакция, характер, тяжесть или исход которой не согласуются с указаниями, данными в краткой характеристике ЛС.

В отношении незарегистрированного или в процессе изучения зарегистрированного ЛС в результате появления новых показаний к применению (особенно если терапевтические дозы точно не установлены) к ПР ЛС относят все отрицательные или непредвиденные реакции независимо от дозы препарата. При проведении клинических испытаний все нарушения, вызываемые передозировкой, злоупотреблением ЛС (полипрагмазией) или лекарственной зависимостью, а также взаимодействием с любыми другими веществами должны считаться ПР. Термин «связанные с введением лекарственного препарата» означает, что существует хотя бы минимальная вероятность причинно-следственной связи между ЛС и побочным явлением. В отношении зарегистрированного ЛС этот термин означает отрицательную или непредвиденную реакцию, обусловленную введением ЛС в обычных дозах, используемых для профилактики, диагностики или лечения заболеваний, или в целях модификации физиологических функций (Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Белоусов Ю.Б. и др., 2002).

ИТАК, ЧТО ЖЕ ПОНИМАЮТ ПОД ЛБ?

ЛБ — своеобразная, стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении ЛС в терапевтических или разрешающих (малых) дозах и проявляющаяся разнообразными клиническими синдромами.

Частота поражений в результате воздействия фармакотерапевтических средств, помимо самих лечебных свойств препарата и ответа организма на его применение, зависит от многих факторов:

бесконтрольное назначение ЛС врачами и применение их больными;

частое развитие ЛБ в уже пораженном организме, так как основное заболевание изменяет его реактивность. Измененная реактивность организма обусловливает неожидаемые эффекты при применении ЛС;

полипрагмазия, в результате которой создаются условия для поливалентной сенсибилизации (повышенная чувствительность организма к нескольким антигенам);

питание (продукты, употребляемые в повседневной жизни), которое в сочетании с ЛС может изменять реактивность организма и переносимость лекарственных препаратов;

возраст. Доказана более высокая чувствительность организма в детском возрасте к барбитуратам, салицилатам, а в пожилом — к сердечным гликозидам, что связано с недостаточным развитием энзимных систем (принимают участие в расщеплении и обезвреживании некоторых веществ) в детском возрасте и снижением функциональных возможностей — в пожилом;

лекарственные генетические поражения и генетическая обусловленность ряда лекарственных поражений;

путь введения ЛС, от которого отчасти зависят степень и темп сенсибилизации организма. Местные аппликации и ингаляции чаще всего вызывают сенсибилизацию. При внутривенном введении сенсибилизация организма менее выражена, чем при внутримышечном и внутрикожном.

ЛБ — одна из клинических форм лекарственной аллергии. Большинство лекарственных препаратов — простые химические соединения, являющиеся неполноценными антигенами (гаптенами) и способны вступать в реакцию с антителами организма, но сами не могут их образовывать. Лекарственные препараты становятся полноценными антителами только после вступления в реакцию с белками тканей организма. При этом образуются комплексные (конъюгированные) антигены, вызывающие сенсибилизацию организма. Другие лекарственные препараты без расщепления выступают в роли гаптенов (левомицетин, эритромицин, диакарб). При повторном введении гаптены зачастую самостоятельно, без предварительного связывания с белками, соединяются с образовавшимися антителами или сенсибилизированными лейкоцитами. Эти участки взаимодействия могут оказаться одинаковыми у различных ЛС и получили название общих или перекрестнореагирующих детерминант. Поэтому при развитии сенсибилизации к одному препарату могут возникнуть аллергические реакции на все другие ЛС, имеющие ту же детерминанту:

пенициллины (природные, полусинтетические — оксациллин, цефалоспорины) имеют общую детерминанту — b -лактамное кольцо. Если у больного положительная аллергическая реакция на природные пенициллины, то ему противопоказано назначение b -лактамов;

новокаин, парааминосалициловая кислота (ПАСК), сульфаниламидные препараты имеют общую детерминанту — анилин (фениламин);

пероральные гипогликемические препараты (толбутамид, карбутамид, хлорпропамид), тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид), ингибиторы карбангидразы (диакарб) имеют общую бензол-сульфониламидную группу;

нейролептики (аминазин), противогистаминные (дипразин, прометазин), метиленовый синий, антидепрессанты (фторацизин), коронарорасширяющие (хлорацизин, нанахлозин), антиаритмические (этмозин) и др. имеют общую детерминанту — фенотиазеновую группу;

йод, йодиды и йодаты натрия и калия, раствор Люголя, йодсодержащие контрастные препараты — детерминанта йод.

Итак, в развитии ЛБ (аллергии) важное значение имеют три патогенетические степени:

I — превращение ЛС в форму, способную вступать в реакцию с белками;

II — образование с белками организма комплекса с последующим образованием полноценного антигена;

III — иммунная реакция организма на комплекс, ставший чужеродным, в виде образования антител посредством выработки иммуноглобулинов.

Таким образом, под влиянием ЛС происходит специфическая иммунологическая перестройка организма. Выделяют стадии аллергических проявлений:

преиммунологическая — образование полных (полноценных) аллергенов (антигенов);

иммунологическая — на уровне шоковых органов происходит специфическая реакция антиген—антитело, вызываемая только введением специфического аллергена;

патохимическая — неспецифическая реакция, в результате которой высвобождается до 20 биологически активных веществ (БАВ), — гистамин, серотонин, кинин и др.;

патофизиологическая — проявляется патогенетическим действием БАВ на различные органы и ткани.

Классификация ПР ЛС и осложнений фармакотерапии

В Украине и России широко используется клиническая классификация, предложенная Ю.Б. Белоусовым и соавторами (1997):

I. Побочные реакции, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС. Чаще всего возникают при применении препарата в терапевтической дозе и обусловлены его фармакологическими свойствами. При повышении дозы ЛС риск появления ПР повышается.

II. Токсические осложнения (тератогенное, канцерогенное, ортотоксическое воздействие) обусловлены абсолютной или относительной передозировкой ЛС. Для оценки токсического действия ЛС определяют широту терапевтического действия или терапевтический индекс — разницу между дозами препарата, при которых он оказывает терапевтическое и токсическое действие. ЛС с большей широтой терапевтического действия редко вызывают токсические осложнения при использовании их в терапевтических дозах. При низком терапевтическом индексе трудно избежать токсических реакций.

III. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма.

IV. Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типа. Термин «аллергия» (от греч. allos — иной, ergon — действую) впервые применен в 1906 г. Это качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, которая вызывает разнообразные нарушения — воспаление, спазм бронхиальной мышцы, некроз, шок и др. (Горбань В.А., 1985). Иными словами, под аллергической реакцией, вызванной ЛС, подразумевают измененную чувствительность организма к воздействию лекарственного вещества параспецифическим путем или в результате наследственной повышенной чувствительности. ЛБ — одна из наиболее значимых клинических форм аллергической реакции организма на ЛС.

V. Идиосинкразия — генетически обусловленная патологическая реакция организма, характеризующаяся резко повышенной чувствительностью больного к соответствующему ЛС с необычно сильным и/или продолжительным эффектом. В основе идиосинкразии лежат реакции, обусловленные наследственными дефектами ферментных систем. Например, недостаток фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в ответ на прием определенных ЛС (хинидина, сульфаниламидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, антибиотиков) способствует развитию гемолитической анемии.

VI. Синдром отмены (абстиненция) возникает после прекращения длительного лечения некоторыми ЛС. Характеризуется обострением симптомов, для устранения которых проводилось лечение.

Различают осложнения — острые и хронические, по форме — легкие, средней тяжести и тяжелые.

В ближайших номерах «Еженедельника АПТЕКА» будут подробно рассматрены механизмы ПР ЛС, разнообразие клинических проявлений ПР и мероприятия по их предупреждению.

Максим Плошенко

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — М.: Универсум Паблишинг., 1997. — 530 с.

2. Клинические испытания лекарств/Под ред. В.И. Мальцева, Т.К. Ефимцевой, Ю.Б. Белоусова, В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2002. — 352 с.

3. Мурзич А.В., Голубев М.А., Кручинин А.Д. Лекарственная аллергия //Южно-Рос. мед. журн. — 1999. — № 2–3. — С. 18–22.

4. Організація системи фармакологічного нагляду в Україні/О.В. Стефанов, О.П. Вікторов, В.І. Мальцев та ін. — К.: Авіцена, 2002. — 68 с.

5. Патологическая физиология/Под ред. Н.Н. Зайко. — К.: Вища шк., 1985. — 575 с.

6. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии/Под ред. И.С. Чекмана, А.П. Пелещука, О.А. Пятака. — К.: Здоров’я, 1987. — 736 с.

Лекарственная аллергия

Аллергия лекарственная – собирательное обозначение различных заболеваний, этиологией которых являются лекарственные препараты, а патогенез – аллергический. Лекарственная аллергия включает заболевания, которые развиваются на аллергической, аутоиммунной и дисметаболической основе.

Заболевание вызывают лекарственные белок-содержащие аллергены (плазма, сыворотки, вакцины, ферменты), полисахариды (гемодез реополиглюкин), гаптены (различные полусинтетические пенициллины, дюрантные пенициллины, цефалоспорины (цепорин, цефалексин и др.):

— вся группа левомицетина, синтомицин

— новокаин, тримекаин, дикаин, анестезин, прокаин, новокаинамид, бисептол, алмагель-А, ПАСК, гипотиазид, фуросемид, триампур, бутамид, букарбан и др.

— аминогликозиды (мономицин, гентамицин, неомицин, канамицин, мицерин и др.)

— рондомицин, метациклин, олететрин, олеандомицина фосфат, вибрамицин

— анальгин, бутадиен, реопирин, антипирин, бруфен, баралгин

— препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, френолон, этаперазин, тиоридазин, терален и др.)

— вся группа барбитуратов, теофедрин, валокордин, пенталгин

— йопагност, йодолипол, билигност, пропилйодон, миодил, раствор Люголя, радиоактивный йод, антиструмин, солутан и др.

Клинические проявления лекарственной аллергии могут быть весьма полиморфны и протекать под «маской» основного заболевания на начальном этапе ее формирования. В связи с этим врач должен заподозрить неблагоприятное, неадекватное действие лекарственной терапии не только в случае, если на фоне основного заболевания возникает новая реакция (крапивница, дерматит, реакция на месте введения лекарств по типу Артюса-Сахарова – уплотнение, гиперемия), но и при ухудшении течения основного заболевания. Например, при заболеваниях мочевыделительной системы это может быть нарастание протеинурии, форменных элементов в мочевом осадке; при заболеваниях органов дыхания – нарастание обструктивного синдрома. Подобные сдвиги особенно подозрительны на лекарственную аллергию при продолжающемся лечении пациента по поводу основного заболевания в течение 5-7 дн. Это связано с тем, что первые аллергические реакции на применяемое лекарство могут возникать в очаге поражения, например реакция волдырного типа или отек Квинке после лечения рожистого воспаления появляются в местах обратного развития воспаления на инфекционной основе.

Клинические проявления аллергической реакции на лекарства могут быть острыми местными (реакция Артюса-Сахарова, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке) или острыми общими, часто угрожающими жизни пациента (в виде токсидермии, синдрома Лайелла – распространенного токсикоэпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона). Острые общие аллергические реакции на лекарства сопровождаются выраженной интоксикацией, дисметаболическими проявлениями и зудом кожных покровов и слизистых оболочек, резким повышением температуры тела, гематологическими (перераспределительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ иследе тние выраженных реологических сдвигов) и биохимическими (снижение альбуминов вследствие потери белка и дисметаболизма их) сдвигами.

Аллергические реакции после их купирования могут продолжаться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, эозинофильных инфильтратов самой разной локализации (в паренхиматозных органах, сосудистой стенке с формированием аллергического панваскулита). Подобные реакции могут возникнуть и после перенесенного анафилактического шока.

Лекарственные реакции, возникающие на дисметаболической основе, часто обусловлены индуцированием нестероидными противовоспалительными препаратами – аспирином и др. липоксигеназного пути обмена простагландинов с образованием лейкотриенов. Последние в значительной мере способствуют формированию воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией, пролиферацией тканевых структур слизистой оболочки органов дыхания эозинофилами, способствуя рецидивам полипозных разрастаний в полости носа и резкому повышению бронхиальнойчувствительности к различным неспецифическим раздражителям.

Лекарственная профессиональная аллергия у медицинских и ветеринарных работников, фармацевтов чаще возникает в местах наибольшего контакта с аллергеном в виде дерматита кистей, шеи, лица; при контакте с лекарственными аэрозолями – в виде ринита, риноконъюнктивита. Трансформация местных аллергических реакций в общие наблюдается при неоднократных повторных контактах с лекарствами. Профессиональные аллергические реакции, как правило, возникают на работе или к концу ее и исчезают в выходные дни, в отпускной период.

Для избежания лекарственной аллергии и для ее возможного прогнозирования у пациентов важно учитывать не только клинические проявления, но и данные аллергологического тестирования и аллергологического анамнеза.

При сборе аллергологического анамнеза врач должен выяснить следующее:

1) регистрировались ли аллергические заболевания у пациента и у его родственников;

2) на какие лекарственные препараты отмечалась аллергическая реакция;

3) какая аллергическая реакция регистрировалась у пациента при приеме лекарств — быстрая или замедленная, местная или общая. Быстрые, немедленные и общие реакции крайне опасны для жизни пациента и требуют особой осторожности при назначении лекарств;

4) возникали ли реакции в анамнезе при вакцинировании пациента;

5) какими кожными заболеваниями болел или болеет больной (микозы, онихомикозы и др.). У подобных пациентов могут возникать аллергические реакции на антибиотики, при производстве которых используются технологии на основе культуры по выращиванию грибов;

6) имеется ли повышенная чувствительность к бытовым, косметическим, пыльцовым, производственным и другим аллергенам.

При наличии аллергии у пациента эти данные должны не только регистрироваться в амбулаторной карте, но и выноситься на первый ее лист с учетом результатов аллергологического тестирования, аллергологического обследования. Это значит, что такие пациенты должны быть проконсультированы у врача-аллерголога. Наряду с этим при подозрении на лекарственную аллергию целесообразно провести тест деструкции тучных клеток с лекарственными препаратами, к которым предполагается аллергическая реакция, а также с препаратами, к которым можно прогнозировать повышенную чувствительность, так как они могут быть в виде примесей или отдельных химических радикалов в составе пищевых продуктов и их консервантов. Этот предварительный этап практически диспансерного наблюдения за пациентами с лекарственной аллергией необходим, так как он позволяет предупредить возможные реакции на лекарства при очередном обращении пациента к врачу и возможном назначении лекарственных препаратов.

Порядок тестирования при назначении лекарств:

1. Аллергологическое тестирование не проводится здоровым людям (при отсутствии какого-либо аллергологического анамнеза).

2. У пациентов с неблагополучным аллергологическим анамнезом перед назначением лекарственных препаратов по медицинским показаниям» аллергологическое тестирование проводится при отсутствии сенсибилизации к гаптенам. Наиболее доступной при этом является подъязычная проба. Положительной пробой считается наличие местной (покраснение, отек) и общей (частота пульса более 10 уд. в минуту, снижение артериального давления более 15-20 мм рт. ст.) реакции через 15-45 мин. При наличии отрицательной подъязычной пробы ставятся скарификационные пробы с теми лекарствами, которые могут вводиться подкожно, внутримышечно, внутривенно в адекватных концентрациях (например, пенициллин в разведении не более 100-1000 ЕД/мл).

3. Пациентам с наличием лекарственной аллергии не назначаются лекарства-аллергены по анамнезу и по результатам лабораторного аллергологического тестирования (с помощью теста деструкции тучных клеток или полоскательного теста, проведенных при диспансерном наблюдении). Перед назначением по медицинским показаниям лекарственных веществ-неаллергенов для этих пациентов проводится предварительно подъязычная проба. Дозировка лекарств, используемых для тестирования, минимальная (антибиотики — 10-100 ЕД/мл, таблетки — 1/4). После проведения подъязычной пробы возможен и следующий этап — накожные пробы (чаще скарификационная). При отрицательных пробах лекарственная терапия по медицинским показаниям этим больным проводится под прикрытием антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, фенкарол) и при динамическом наблюдении за изменением пульса, АД, эозинофилами перифирической крови в относительных и абсолютных количествах (каждые 3-5 дн).

Лекарственная болезнь

Лекарственная болезнь — это проявление повышенной чувствительности к лекарственным препаратам или индивидуальной непереносимости лекарственных средств. Различают две формы лекарственной болезни: 1) лекарственная аллергия — основная, наиболее распространенная форма; при этом либо само лекарство, либо продукты его превращения связываются с сывороточными или тканевыми белками организма и образуют полноценный антиген, вызывающий образование аллергических антител; 2) идиосинкразия, развивается вследствие генетически обусловленных дефектов ферментов, метаболизирующих введенное лекарственное средство. Нередко этот ферментный дефект способствует развитию и аллергической реакции. От лекарственной болезни следует отличать другие типы реакций, вызываемых лекарственными препаратами (токсическое действие в связи с передозировкой, побочное действие лечебного препарата, например кандидамикозы у больных, получавших антибиотики).

Проявления лекарственной болезни многообразны. Могут поражаться все органы и системы организма. Лекарственные болезни можно разделить по быстроте развития и течению на 3 группы: 1) реакции, развивающиеся мгновенно или в течение одного часа после попадания лекарств в организм и протекающие, как правило, остро — анафилактический шок (см. Анафилаксия), крапивница (см.), Квинке отек (см.), приступ бронхиальной астмы (см.), гемолитическая анемия (см.); 2) реакции подострого типа возникают в пределах первых суток после введения препарата: агранулоцитоз и тромбоцитопения (см.), системный капилляротоксикоз (см. Васкулит, геморрагический), лихорадка, аллергический ринит; 3) реакции позднего типа, развивающиеся через несколько суток и недель после введения лекарства: сывороточная болезнь (см.), аллергические васкулиты и пурпуры, аллергический дерматит, воспалительные процессы в суставах, лимфатических узлах и внутренних органах (аллергический гепатит, нефрит, энцефаломиелит). Кроме того, лекарственная болезнь проявляется обострениями основного заболевания. Наиболее опасны острые проявления лекарственной болезни.

Принципиально любой лекарственный препарат может быть аллергеном, т. е. может вызывать сенсибилизацию организма и развитие лекарственной болезни. Однако у различных препаратов эта способность выражена по-разному. При повторных курсах лечения тем же препаратом, особенно при введении антитоксических сывороток, частота лекарственных болезней, как правило, увеличивается. У медицинских и аптечных работников проявления лекарственной аллергии наблюдаются в три раза чаще, чем у остального населения.

Диагноз легко поставить, если лекарственная болезнь возникла сразу же после приема медикамента. В остальных случаях нужно собрать тщательно анамнез у больного. Не рекомендуется применение кожных проб с целью диагностики лекарственной болезни. Введение в кожу самых минимальных количеств лекарств, например антибиотика, у чувствительных больных может вызвать анафилактический шок. Диагноз подтверждается, если после отмены препарата симптомы лекарственной болезни проходят.

Лечение. Прекратить дальнейшее введение лекарства, а при быстром развитии лекарственной болезни по возможности прекратить дальнейшее поступление аллергена в кровь; если лекарственная болезнь вызвана подкожной или внутримышечной инъекцией лекарств, то, если это возможно, наложить жгут выше места укола. В место инъекции немедленно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При шоке подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, а в тяжелых случаях — внутривенно в 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Если кровяное давление не восстановится, то введение адреналина повторить. При отсутствии улучшения провести капельное внутривенное введение норадреналина (5 мл 0,2% раствора развести в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводить со скоростью 40—50 капель в 1 мин.). При явлениях бронхоспазма ввести медленно внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При любых проявлениях быстро развивающейся лекарственной болезни, особенно при кожных, ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена, либо 1—2 мл 2% раствора супрастина (можно осторожно внутривенно), либо 5 мл 1% раствора димедрола. Подострую и позднюю лекарственную болезнь лучше лечить кортикостероидами (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, гидрокортизон-ацетат) перорально или внутримышечно. При своевременном лечении прогноз благоприятен.

Профилактика. Меры общего порядка: 1) не назначать лекарств там, где нет в этом необходимости (например, антибиотики при гриппе); 2) не назначать внутривенных инъекций там, где достаточно внутримышечных или подкожных; 3) первую инъекцию препарата, особенно антибиотиков, делать в область плеча, чтобы в случае развития острой лекарственной болезни можно было наложить жгут проксимальнее инъекции; 4) в процедурных кабинетах иметь отдельные шприцы и иглы для каждой группы родственных в химическом отношении антибиотиков; ликвидировать привычку удалять излишки раствора из шприца прямо в воздух, так как это ведет к распылению лекарства, что может способствовать сенсибилизации медработников и больных и стать причиной развития лекарственной болезни; 5) больных с аллергией к лекарствам не помещать в палате рядом с больными, получающими эти препараты. Индивидуальная профилактика: 1) расспросить больного, получал ли он данный препарат раньше и как перенес его прием; 2) выяснить, не страдает ли больной какими-либо аллергическими заболеваниями, так как у таких больных чаще развивается лекарственная болезнь; 3) внести отметки в историю болезни об аллергии к лекарству; 4) предупредить больного, чтобы в будущем не принимал данного препарата.

Лекарственная болезнь [morbus medicamentosus; синоним лекарственная аллергия (allergia medicamentosa)] — проявления сенсибилизации к тем или другим лекарствам у отдельных лиц с повышенной иммунологической реактивностью. В основе лекарственной болезни, как аллергии (см.) вообще, лежит реакция лекарства — антигена со специфическим антителом.

Простые химические вещества могут или непосредственно действовать как антигены (А. М. Безредка, 1928) и как гаптены [после связи с сывороточным белком в комплексные антигены, Ландштейнер (К. Landsteiner)] или изменять антигенные свойства тканей организма путем повреждения клеточных элементов. К лекарствам, обладающим аллергенными свойствами, относятся производные бензола и пиримидина с боковыми цепями NH2, NO2 и др.

Лекарственная аллергия, так же как и любая другая, проявляется реакциями двух типов: 1) немедленной «волдырной», или анафилактической, реакцией с наличием в сыворотке крови специфических антител (реагинов), обнаруживаемых различными иммунологическими методами — агглютинацией сывороткой больных взвеси индифферентных частиц, нагруженных антигеном; преципитацией и т. д.; 2) замедленной, «туберкулиновой» реакцией характера клеточной сверхчувствительности с клиническим синдромом «эритемы девятого дня». Для реакции второго типа характерно образование внутрикожной гранулемы на введение лекарства (антигена) при отсутствии циркулирующих антител. Наличие клеточных антител может быть показано в опыте с переносом лимфоцитов и другими аналогичными сложными методами. Лекарственная аллергия на определенный медикамент может выражаться немедленной «волдырной», или анафилактической, реакцией с последующим развитием гранулем, васкулитов и т. д., как это бывает и при сывороточной болезни, с которой лекарственная болезнь имеет много и других аналогий.

Лекарственная аллергия стала чаще наблюдаться в связи с широким применением высокоантигенных медикаментов — арсенобензолов, вызывающих при индивидуальной непереносимости нитритоидные кризы, геморрагический энцефалит и др.; амидопирина (пирамидона), известного «провокатора» агранулоцитоза; ртутных мочегонных, вызывающих аллергический геморрагический васкулит; сульфаниламидных препаратов с осложнениями в виде острого гемолиза, васкулитов, вплоть до узелкового периартериита; пенициллина, тиоурацила, бутадиона, ПАСК и др.

К клиническим проявлениям лекарственной болезни относятся давно известные врачам лекарственные сыпи, лекарственная лихорадка («парадоксальная» лихорадка при непереносимости хинина), лекарственные артриты и др., а также случаи неожиданной, как бы беспричинной смерти от шока (например, тотчас после смазывания миндалин обычным раствором азотнокислого серебра). Е. А. Аркин (1901) впервые объединил лекарственную сыпь и другие симптомы, нередко повторяющие клинические проявления инфекционного заболевания, в понятие о лекарственной болезни, противопоставив ее лекарственному отравлению. Наименование лекарственной болезни, т. е. лекарственной аллергии, нельзя распространять на другие немаловажные стороны побочного действия медикаментов — специфический токсикоз, дисбактериоз и т. д. Так, например, лейкопения или апластическая анемия могут иметь не только иммуноцитопенический, но и цитотоксический или антиметаболитный механизм (как при левомицетине).

Шок, характерный для немедленной реакции, наступает обычно в ближайшие минуты после введения лекарства, чаще парэнтерального и особенно внутривенного; проявляется стеснением в груди, удушьем, цианозом (иногда после начальной резкой гиперемии лица — «нитритоидного криза»), тахикардией с аритмией, коллапсом, судорогами, ступором, иногда развитием ангионевротического отека, быстро наступающей, чаще в первые 5—15 мин., смертью (анафилактическая смерть). На секции находят бронхоспазм, вздутие легких, переполнение кровью сосудов брюшной полости. В более легких случаях немедленная реакция, особенно при внутривенном введении лекарств, выражается только зудом, крапивницей, чиханием, ознобом, повышением температуры.

Замедленная реакция («эритема девятого дня») наступает обычно спустя 5— 9 дней после начала лечения и длится около 1—2 недель, выражаясь циклически протекающей общей реакцией в виде генерализованного дерматита типа крапивницы и др., зуда, лихорадки, поражения суставов, аденопатии, васкулитов, серозитов, поражения крови, нервной и других систем.

Может возникать местная реакция контактного типа в виде крапивного волдыря или эритемы на месте подкожного или внутримышечного введения лекарства, отека языка или глотки при введении лекарства путем ингаляции и т. д. или реакция резорбтивного характера в виде усиления воспалительного процесса в легких с кровохарканьем, некрозом ткани, например при пневмонии. Лекарственная болезнь у отдельных больных может проявляться изолированным, как бы самостоятельным, поражением того или другого органа — кожи с коре-, скарлатино-, оспоподобной экзантемой, пурпурой, узловатой эритемой, эксфолиативным дерматитом; легких с эозинофильным летучим инфильтратом, астмой, сосудисто-интерстициальной пневмонией; поражением крови с агранулоцитозом, апластической или гемолитической анемией; сердца с плазмоцитарно-эозинофильным миокардитом и т. д.; печени с эозинофильным, холестатическим или тяжелым паренхиматозным гепатитом; почек с нефритом или нефротическим синдромом; нервной системы с полиневритом, энцефалитом и пр., а также в виде лимфаденопатии и гепатолиенолимфаденопатии типа ретикулезов, системных васкулитов типа геморрагического или узелкового периартериита с поражением многих органов и т. д.

Лекарственная болезнь обычно протекает циклически, быстро завершаясь выздоровлением после отмены лекарства; однако, повторяясь, как правило, при новом применении того же лекарства, нередко в стереотипной форме (фиксированная эритема, лекарственный агранулоцитоз и пр.), лекарственная болезнь может принять и хроническое течение, причем не только за счет повторного воздействия специфического аллергена, но и агентов иной природы (явление параллергии), что особенно четко наблюдается при лекарственной астме и лекарственных дерматитах. На секции диагноз лекарственной болезни замедленного типа подтверждается поражением соответствующего органа в виде аллергического миокардита, васкулита легких с пневмонитом, геморрагического энцефалита, язвенно-некротического гастрита, колита, подострого нефрита, апластического костного мозга и т. д.

Диагноз. Лекарственная болезнь распознается все еще недостаточно широко, чаще при наличии кожных сыпей, крапивницы, зуда, повышения температуры, эозинофилии, лейкопении, возникающих в явной связи с приемом наиболее сильно сенсибилизирующих средств. Лекарственная аллергия может, однако, проявляться и изолированной тахикардией, изолированной артериальной гипотонией, ускоренной РОЭ, глобулиновыми сдвигами и другими разнообразными признаками после введения даже самых обычных лекарств. К лекарственной болезни следует относить насморк от йода, известный также при индивидуальной непереносимости хинина, сульфаниламидных препаратов, бутадиона и пр.; инфильтраты от инъекций камфорного масла, сопровождающиеся высокой эозинофилией крови; случаи внезапной смерти после внутривенного введения обычных доз сульфобромфталеина, диодраста и т. д. Аллергические, в том числе смертельные, реакции могут возникать и на малотоксичные средства, как пенициллин, амидопирин (пирамидон), атофан, годами применявшиеся в медицине без особых побочных действий.

К лекарственной аллергии предрасполагают заболевания, которые сопровождаются значительной иммунологической перестройкой (инфекции, коллагенозы и т. п.) и требуют систематического, нередко длительного применения активных лекарственных средств. В то же время проявления лекарственной аллергии в подобных случаях распознаются труднее. Например, у больных туберкулезом, леченных ПАСК, или у больных сердечной недостаточностью, получающих меркузал, геморрагический васкулит, лейкопения, эозинофилия могут быть проявлением как основного заболевания, так и лекарственной непереносимости. Однако в настоящее время подобные осложнения чаще бывают обусловлены именно лекарственной аллергией.

Диагноз лекарственной болезни часто подкрепляет прекращение лихорадки и других симптомов с отменой подозреваемого в плохой переносимости лекарства. Кожные аллергические пробы практически мало надежны и далеко не безразличны для больного. Обнаружение специфических антител и другие аналогичные сложные диагностические методы доступны лишь исследовательским лабораториям. В отдельных случаях лекарственная болезнь может остаться нераспознанной ни при жизни, ни на секции.

Лечение и профилактика. При первых признаках лекарственного анафилактического шока немедленно вводят адреналин подкожно или внутримышечно и даже (медленно) внутривенно по 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора, при надобности повторно, аминофиллин (эуфиллин) по 0,24—0,48 г внутривенно, гидрокортизон по 50 мг в 1 л физиологического раствора внутривенно; применяют также оксигенотерапию, искусственное дыхание, обычные возбуждающие и десенсибилизирующие средства — димедрол по 5 мл 1 % раствора внутримышечно, новокаин. В каждом случае применения лекарства, особенно парэнтерально, при подозрении на индивидуальную непереносимость рекомендуется иметь наготове шприц с раствором адреналина; кроме того, парэнтерально вводить лекарство следует в дистальную часть конечности, чтобы при надобности иметь возможность задержать поступление лекарства в общий кровоток перетяжкой конечности больного жгутом выше места инъекции.

При тяжелой лекарственной болезни, протекающей по замедленному типу, наиболее целесообразно применять преднизолон или другие кортикостероиды в средних дозах достаточно длительное время; лечение лекарством, вызвавшим лекарственную болезнь, необходимо прекратить.

Используют также более легкие десенсибилизирующие средства: димедрол, дипразин (пипольфен), этизин, новокаин, ацетилсалициловую кислоту (аспирин), хлористый кальций, амидопирин (пирамидон), анальгин (если нет лейкопении), не забывая, что каждое из них может в свою очередь вызывать аллергию. Стремятся также разрушить, обезвредить или скорее вывести из организма ставшее патогенным лекарство.

Для профилактики лекарственной болезни чрезвычайно важно не злоупотреблять лекарствами, особенно у лиц с аллергическим диатезом; необходимо подробно выяснять у каждого больного наличие хотя бы малых признаков непереносимости того или другого лекарства.

Людям, подозреваемым в сенсибилизации к лекарственному средству, но при настойчивых показаниях к лечению этим средством, дают вначале минимальную дозу (например, 1/100 лечебной), избегая по возможности парэнтерального, особенно внутривенного, введения; лечение проводят под защитой кортикостероидов. Специфическую десенсибилизацию удается проводить очень редко.

Читайте также:  Медицинский центр «СМ Клиника» — частная семейная клиника в Москве
Ссылка на основную публикацию
Схема лечения хеликобактер пилори антибиотиками
Как повысить эффективность эрадикационной терапии в России КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эрадикация Helicobacter pylori, резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину, тройная терапия с...
Сухая кожа у ребенка причины сухости и что с этим делать
Почему на руках появляются цыпки В холодное время года многие замечают, что кожа на руках начинает трескаться. Эту неприятность давно...
Сухая смесь Nutricia Нутризон; отзывы
Сухая смесь Nutricia Нутризон - отзыв ♥ Nutridrink Nutrison Advanced - сбалансированное питание содержащее высокое количество энергии, белков, минералов и...
Схема лечения хеликобактера пилори
Средства эрадикации бактерии хеликобактер пилори: препараты первой, второй и третьей линий Причины развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки долгое время...
Adblock detector