Чрескожная дилатация при стенозе митрального клапана у детей

Врожденные пороки митрального клапана

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Он представляет собой сложный природный механизм и состоит из двух створок — тонких пластинок, которые, как паруса шхуны, управляются сетью канатов и канатиков, начинающихся от головок небольших сосочковых мышц стенки левого желудочка. Эти канатики называют хордами. Сосочковые мышцы, хорды и створки — единый аппарат, благодаря точной и скоординированной работе которого открывается и закрывается с каждым сокращением сердца «шлюз» митрального отверстия.

Изолированные врожденные пороки

Гораздо чаще митральный клапан поражается в случаях перенесенного эндокардита или ревматизма, и эти, уже не врожденные причины, следует исключить в первую очередь.

Пролапс митрального клапана

Врожденная недостаточность митрального клапана, которая вызывала бы необходимость раннего обращения к кардиохирургам, исключительная редкость. Но один из самых частых кардиологических диагнозов в последнее время касается его непосредственно. Это — пролапс митрального клапана. Как правило, диагноз ставится у совершенно бессимптомного ребенка при случайном осмотре на основании небольшого шума, который раньше называли «функциональным шумом в сердце» и особого внимания не обращали. С появлением и внедрением эхокардиографии причины этого шума стали понятнее. Чаще всего он вызван неточным смыканием друг с другом створок клапана, в результате чего струйка крови в момент сокращения желудочка поступает назад, просачивается в предсердие. Это может быть вызвано тем, что один из участков створки под давлением прогибается назад, «пролабирует» в сторону предсердия и пропускает эту струйку. Это и есть пролапс. Cтепень пролапса митрального клапана может быть разной — от незначительной до выраженной регургитации (обратного тока). Эта степень хорошо видна на эхокардиограммах. Если такой диагноз поставлен вашему ребенку, то не следует ни пугаться, ни автоматически считать его «сердечным больным». Пока это только «эхокардиографический» диагноз и, если нет никаких признаков сердечной недостаточности, то ваш ребенок практически здоров и может делать все, что делают дети его возраста. Надо только особенно внимательно относится к его простудам, ангинам, кариозным зубам — чтобы они не вызвали инфицирование и митрального клапана, вероятность поражения которого у ребенка с пролапсом выше, чем у других детей. Обо всем этом вам скажет кардиолог.

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препят­ствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Рис. 1
Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок — отложения солей кальция.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

  • I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия — не более 4 см.
  • II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
  • III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия — 5 см и более.
  • IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
  • V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.
Читайте также:  Как лечить гангрену ноги от медикаментов к хирургии

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение — второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в аль­веолы. Кашель — частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца — менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обус­ловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с ци­анозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хло­пающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца — характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях — признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение элек­трической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсер­дия и оценить функцию сердца.

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструменталь­ном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

Читайте также:  Низкий уровень тестостерона у мужчин 14 причин, симптомы, лечение

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации па­циентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опас­ность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

Стеноз митрального клапана у детей

Митральным стенозом называют заболевание, вызванное уменьшением диаметра атриовентрикулярного клапана, отделяющего предсердие от желудочка с левой стороны сердца. Опасность болезни состоит в нарушении дыхания и снабжения органов кислородом.

В период расслабления сердечной мышцы (диастолы) кровь из предсердия поступает в желудочек, проходя через атриовентрикулярное отверстие. Если его площадь уменьшается, то кровоток замедляется. В левое предсердие продолжает поступать кровь по легочным венам. В них возникает застой крови, повышается давление.

Увеличившееся давление в легочных венах вызывает спазм мелких артерий и повышение давления в легочной артерии, впадающей в правое предсердие – это приводит к перегрузке и расширению правого желудочка.

Причины

У детей болезнь формируется в результате тяжелого протекания беременности, наследственной предрасположенности, инфекционного заболевания. Различают митральный стеноз врожденный и приобретенный.

Врожденный

Причинами заболевания служат дефекты формирования клапана сердца во время внутриутробного развития. У детей врожденный стеноз сопровождается сращением створок, уменьшением площади атриовентрикулярного отверстия, образованием надклапанной мембраны.

Приобретенный

Преобладающими причинами приобретенного стеноза являются ревматические аутоиммунные заболевания. Иммунные клетки атакуют атриовентрикулярный клапан, вызывая его деформацию и сужение. Причиной нарушения иммунитета служат перенесенные:

  • Системная красная волчанка;
  • Ревматизм;
  • Дерматополимиозит.

Вызвать болезнь способны стрептококки при инфекционных заболеваниях. У детей частой причиной порока сердца становится запущенная ангина. Болезнетворные бактерии оседают на створках клапана, начинают размножаться, образуют колонии и провоцируют воспаление. Створки постепенно утолщаются, просвет уменьшается, затрудняя ток крови.

Причиной болезни может стать:

  • Ангина;
  • Заболевания нижних дыхательных путей;
  • Сепсис;
  • Бруцеллез.

[veo string=”SEK_3TwCqQI”]

Своевременное лечение инфекционных заболеваний подавляет активность бактерий, циркулирующих с током крови в организме и снижает риск возникновения болезней сердца.

Симптомы

Клиническая картина зависит от стадии заболевания и тяжести протекания. На ранней стадии болезнь протекает бессимптомно. Дети не отстают в развитии, не испытывают дискомфорта или болей со стороны сердца. На этой стадии размеры сердца не увеличены, лечение не назначается.

Косвенными признаками болезни в это время служат частые заболевания легких, учащенное поверхностное дыхание у грудных детей. На следующей стадии болезни левое предсердие расширяется вверх, сердце увеличивается в размерах.

Эти изменения проявляются у детей одышкой, утомляемостью, жалобами на боль в груди. В отличие от взрослых, у детей обычно:

  • Не появляется румянец, кровохарканье;
  • Не развивается мерцательная аритмия;
  • Не отмечаются удары сердца в области верхушки.

Для тяжелой стадии стеноза митрального клапана характерно появление отеков, увеличение размеров печени, синюшность кожных покровов.

Стадии заболевания

Митральный клапан двустворчатый, раскрывается во время движения крови из предсердия в желудочек. После заполнения желудочка кровью клапан закрывается. Открыться в обратную сторону им не позволяют сухожилия сердца. Из-за сращивания створок атриовентрикулярное отверстие уменьшается, препятствуя движению крови.

Читайте также:  Вакансия Водитель-курьер (на автомобиле компании, м

Заболевание у детей встречается не часто, бывает врожденным и приобретенным. По тяжести протекания различают митральный стеноз:

  • Легкой формы – атриовентрикулярное отверстие более 1, 5 см 2 ;
  • Умеренной – отверстие между предсердием и желудочком менее 1, 5 см 2 , но больше, чем 1 см 2 ;
  • Тяжелой – клапан открывается менее чем на 1см 2 .

Болезнь развивается медленно, от начала заболевания до появления симптомов проходит от 5 до 20 лет. В развитии заболевание проходит несколько стадий:

  • Первая – компенсированная форма, протекающая бессимптомно;
  • Вторая – этап, сопровождающийся появлением первых признаков нарушения кровообращения;
  • Третья – симптомы заболевания приобретают явный характер;
  • Четвертая – признаки проявляются ярко, появляется застой крови в кровеносно-сосудистой системе;
  • Пятая – самая тяжелая форма болезни, на которой все признаки выражены максимально.

Диагностика

Основными способами диагностики являются рентгенологическое исследование, электрокардиограмма и эхокардиограмма. Приобретенный и врожденный атриовентрикулярный стеноз диагностируют при подтверждении увеличения сердца на рентгенограмме, появлении признаков застоя крови в легких, изменения легочной артерии.

Для определения степени болезни используют Холтеровское мониторирование. Этот способ исследования помогает выявить особенности нарушения сердечной деятельности при физической нагрузке и в покое.

Диагностические исследования включают:

  • Составление коагулограммы;
  • Анализ крови, исследование агрегации тромбоцитов;
  • Допплерографию кровеносных сосудов шеи;
  • Бактериологическое исследование слизистой зева;
  • Электроэнцефалографию.

При прослушивании сердца ребенка отмечается щелчок открывающегося клапана и шум на верхушке во время диастолы. По мере прогрессирования порока во время расслабления сердца в области верхушки при пальпации обнаруживается диастолическое дрожание.

Лечение

Порок сердца у детей невозможно вылечить лекарствами. Для устранения недостатков в работе клапана сердца требуется хирургическая операция. Лекарственное лечение используют на начальных стадиях заболевания для улучшения общего состояния.

Для лечения митрального стеноза назначают препараты для поддержания сердца, мочегонные, противовоспалительные средства, антикоагулянты, антибиотики. Также детям назначают лечение физиотерапевтическими процедурами: электросном, лечебной физкультурой. Показан электрофорез на воротниковую зону, массаж.

Лекарства для сердца

При болях в сердце, слабых сокращениях миокарда назначают лечение сердечными гликозидами. Такие препараты, как Дигоксин, Целанид нормализуют частоту и интенсивность ударов сердца, улучшают питание тканей.

При появлении мерцательной аритмии назначают лечение бета-адреноблокаторами. Препараты Атенолол, Пропранолол устраняют нарушения сердечного ритма, улучшают способность сердца переносить физические нагрузки.

Средства от отеков и воспаления

Для устранения отеков и снижения нагрузки на легкие и сердце используют мочегонные препараты. Назначают Верошпирон, Фуросемид. Не рекомендуется проводить бесконтрольное лечение мочегонными препаратами из-за опасности выведения вместе с водой необходимых организму минералов и увеличения вязкости крови.

Митральный стеноз, вызванный ревматизмом, лечат противовоспалительными препаратами. Назначают лекарства короткими курсами, используют такие средства, как Диклофенак, Ибупрофен. Нарушение работы сердечных клапанов сопровождается риском образования тромбов. Антикоагулянты, разжижающие кровь, назначают длительными курсами.

Операция

Решение о проведении операции врач принимает, исходя из состояния ребенка, степени сужения клапана, риска для жизни. Показаниями для проведения хирургического вмешательства у детей служат:

  • Площадь отверстия менее 1, 2 см 2 ;
  • Высокое давление в кровеносных сосудах легких;
  • Ухудшающееся состояние ребенка на фоне лечения препаратами.

К основным способам хирургического лечения относят баллонную вальвулопластику, комиссуротомию, протезирование атриовентрикулярного клапана.

Комиссуротомия

В ходе комиссуротомии рассекают сросшиеся створки. Выполняя операцию, используют аппарат искусственного кровообращения на «сухом» сердце. Метод «сухого» сердца дает возможность изучить степень деформации клапана, провести протезирование.

Баллонная вальвулопластика

Более щадящий способ баллонной вальвулопластики проводят через бедренную артерию. В нее вводят катетер с баллоном. Когда баллон достигает митрального клапана, его раздувают, раскрывая створки. Затем баллон сдувают и вместе с катетером удаляют. Операция позволяет увеличить площадь отверстия, но со временем может потребоваться повторное вмешательство.

Протезирование

При сильном повреждении митрального клапана и противопоказаниях к проведению баллонной вальвулопластики больному делают операцию по его замене. Протезирование у маленьких детей осложняется из-за размеров сердца. По мере роста ребенка и увеличения клапанного кольца через несколько лет потребуется повторная операция.

К минусам протезирования относится длительный прием антикоагулянтов, которые ребенок будет вынужден принимать после хирургического вмешательства.

Профилактика и прогноз

Первичная профилактика митрального стеноза заключается в лечении инфекционных заболеваний. Дети, прошедшие лечение митрального стеноза, каждый месяц должны посещать врача. При стабильно хорошем самочувствии достаточно обследовать ребенка один раз в каждые 3 месяца.

Болезнь с возрастом прогрессирует. Хирургическое вмешательство улучшает прогноз, но не излечивает заболевание полностью. При легких формах митрального стеноза и постоянным контролем над состоянием сердца прогноз благоприятный.

Оцените статью: 39 Пожалуйста оцените статью

Сейчас на статью оставлено число отзывов: 39 , средняя оценка: 4,23 из 5

Ссылка на основную публикацию
Читать книгу «Ветеринарная фармакология» онлайн полностью — Ирина Николаенко — MyBook
Алтей сироп Аналоги (дженерики, синонимы) Действующее вещество Фармакологическая группа Рецепт Международный: Rp: Sirup. Althaeae 150 mlD.S. по 1 ст. ложке...
Чешется голова и шея сзади у мужчин и женщин — причины
Чтобы избавиться от зуда кожи головы, прежде всего необходимо устранить причину его возникновения. Зуд кожи головы – весьма распространенная проблема....
Чешется голова что делать — методы избавления от мук
Почему сильно чешется голова и что делать в этом случае Причин зуда головы огромное разнообразие — от вшей и перхоти...
Читать книгу «Начало жизни
Начало жизни. Ваш ребенок от рождения до года Евгений Комаровский Начало жизни. Ваш ребенок от рождения до года © Е....
Adblock detector